Классификация Bosniak 2019

Классификация Bosniak — международный стандарт стратификации риска злокачественности кистозных образований почек, случайно выявленных при КТ или МРТ. В 2019 году опубликована актуальная версия классификации, цели которой:

• снизить межнаблюдательную вариабельность за счёт чётких количественных критериев;
• повысить специфичность и сократить число ненужных операций при доброкачественных образованиях;
• формально включить МРТ-критерии наравне с КТ.

Обзор классификации

Кистозное образование почки в версии 2019 определяется как образование, в котором менее 25% объёма составляет накапливающая контраст ткань. Это разграничение принципиально: более 25% солидного компонента — некротическая солидная опухоль с иным биологическим поведением, и Bosniak к ней неприменим.

Bosniak I и II — доброкачественные образования, их корректно называть «кистами». Термин «кистозное образование» применяется к категориям IIF, III и IV. Расплывчатые термины «осложнённая киста» и «комплексная киста» в версии 2019 не рекомендуются.

Ключевые определения

Перегородки (septa)

Перегородка — линейная или криволинейная структура, соединяющая две стенки кисты. До 3 перегородок — «единичные» (few), 4 и более — «множественные» (many). Важно: в версии 2019 подсчитываются только накапливающие контраст перегородки — ненакапливающие не учитываются.

Накопление контраста

В версии 2019 всё накопление равнозначно — разделение на «воспринимаемое» и «измеримое» упразднено. Критерии накопления: прирост ≥20 HU на КТ или ≥15% интенсивности сигнала на МРТ при сравнении до и после контрастирования. Если признак слишком мал для измерения и не определяется уверенно визуально — считается ненакапливающим.

Толщина стенки и перегородок

• ≤2 мм, гладкие — Bosniak I / II
• 3 мм, гладкие — Bosniak IIF
• ≥4 мм, гладкие — Bosniak III

Иррегулярность стенки и узелковость

Это разграничение — ключевое для выбора между категориями III и IV.

Иррегулярное утолщение (Bosniak III) — выпячивание с тупым углом к стенке или перегородке, толщиной ≤3 мм. Если тупоугольное выпячивание расположено с обеих сторон перегородки — суммируются оба размера, толщина самой перегородки не учитывается.

Узелок (Bosniak IV) — два варианта:

• любое выпячивание с острым углом к стенке/перегородке (независимо от размера);
• выпячивание с тупым углом ≥4 мм перпендикулярно поверхности.

Чётко очерченная киста с тонкой (≤2 мм) гладкой стенкой, гомогенным простым содержимым (−9 — +20 HU на КТ), без перегородок и кальцинатов. Стенка может накапливать контраст. Риск злокачественности ~0%.

Шесть вариантов, все с тонкой (≤2 мм) гладкой стенкой. Риск <1%, наблюдение не требуется.

• Единичные (1–3) тонкие (≤2 мм) накапливающие перегородки ± кальцинаты любого типа
• Гомогенные гиперденсные (≥70 HU) образования на нативном КТ
• Гомогенные ненакапливающие образования >20 HU при КТ с почечным протоколом
• Гомогенные образования −9 — +20 HU на нативном КТ
• Гомогенные образования 21–30 HU в портовенозную фазу
• Гомогенные гиподенсные образования, слишком маленькие для характеристики (псевдоусиление до 1,5 см)

Bosniak IIF

Два варианта:

• Гладкая минимально утолщённая (3 мм) накапливающая стенка или перегородки
• Множественные (≥4) тонкие (≤2 мм) накапливающие перегородки

Только на МРТ: гетерогенно гиперинтенсивные на нативном fat-sat T1 образования также относятся к IIF — даже без признаков накопления. Это связано с возможностью папиллярного РКК, который может давать подобный сигнал.

Bosniak III

Одна или несколько накапливающих структур:

• Иррегулярные стенка или перегородки с тупоугольными выпячиваниями ≤3 мм
• Гладко утолщённые (≥4 мм) стенка или перегородки

Риск злокачественности ~50%. Тактика — индивидуальная: хирургия или активное наблюдение в зависимости от размера образования, возраста и коморбидностей пациента. В крупных центрах всё чаще применяется биопсия для уточнения диагноза перед принятием решения.

Bosniak IV

Один или несколько накапливающих узелков — выпуклых выпячиваний со стенки или перегородки:

• С острым углом к стенке/перегородке — узелок любого размера
• С тупым углом — выпячивание ≥4 мм перпендикулярно поверхности

Риск злокачественности ~90%. Хирургическое лечение рекомендуется в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний. Наиболее часто выявляемые гистологические варианты — светлоклеточная и папиллярная карцинома.