Рекомендации Флейшнеровского общества по очагам в лёгких

Основные понятия

Важно чётко разграничивать типы очагов, поскольку тактика для каждого из них принципиально различается.

Со́лидный очаг — очаг, полностью состоящий из мягкотканного компонента, через который не прослеживаются лёгочная паренхима и сосудистый рисунок.

Субсолидный очаг — обобщающий термин для очагов, содержащих участок матового стекла. За счёт полупрозрачной неоднородной структуры сквозь очаг прослеживается паренхима лёгкого и сосуды. Субсолидные очаги делятся на два подтипа:

• Очаг по типу «матового стекла» (ground-glass nodule) — гомогенное полупрозрачное повышение плотности лёгочной ткани, через которое прослеживаются сосуды и паренхима лёгкого
• Частично солидный очаг (part-solid nodule) — очаг, состоящий из двух частей: мягкого полупрозрачного «матового стекла» и солидного мягкотканного узелка внутри него

Разграничение между солидными и субсолидными очагами, а также определение размера солидного компонента внутри частично солидного очага принципиально важно, так как именно солидный компонент коррелирует со степенью инвазии при аденокарциноме лёгкого и определяет прогноз.

Оценка факторов риска

Рекомендации Флейшнеровского общества построены на стратификации пациентов по группам риска, а не только на размере очага.

Пациент условно относится к группе низкого риска при минимальном анамнезе курения и отсутствии других факторов риска, и к группе высокого риска — при наличии старшего возраста, значительного стажа курения и/или дополнительных факторов. Именно принадлежность к группе высокого или низкого риска определяет выбор между более коротким и более длинным интервалом повторного КТ в неоднозначных случаях.

Как правильно измерять очаг

Для измерения используется лёгочное окно. Размер очага определяется как среднее арифметическое длинной и короткой осей, измеренных на одном изображении в аксиальной, корональной или сагиттальной плоскости, с округлением до целого миллиметра.

Для частично солидных очагов отдельно измеряется размер матового стекла и отдельно солидного компонента — именно этот параметр, а не общий размер очага, определяет дальнейшую тактику. Использование мультипланарной реконструкции (MPR) и тонких срезов (≤1,5 мм) существенно повышает точность измерения и оценки морфологии очага, особенно при субсолидных очагах.

Важно помнить, что роста очага в динамике предпочтительно оценивать по объёму, а не по линейному размеру, так как увеличение диаметра всего на 26% соответствует удвоению объёма. При наличии соответствующего программного обеспечения для полуавтоматической волюметрии рекомендуется её использование, особенно в пограничных случаях.

Единичный солидный очаг

Солидными очагами на КТ могут быть представлены разные процессы: фиброзные узелки, гранулематозные заболевания, внутрилёгочные лимфоузлы, метастазы и первичные опухоли лёгкого. Тактика ведения солидного очага зависит от его размера и группы риска пациента.

Для случаев множественных солидных очагов алгоритм ориентируется на наиболее крупный (доминантный) очаг, а общий подход к интервалам наблюдения смещается в сторону более коротких сроков, поскольку множественность очагов при наличии одного явно доминантного узла не исключает его злокачественный генез, хотя в целом множественность скорее говорит в пользу доброкачественной, чаще инфекционной или гранулематозной природы.

Субсолидный очаг

Субсолидные очаги требуют более осторожного и более длительного наблюдения, поскольку могут быть связаны со спектром поражений от атипичной аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы in situ до минимально инвазивной и инвазивной аденокарциномы, характеризуются значительно более медленным ростом, зачастую в течение нескольких лет.

Значительная часть субсолидных очагов, особенно мелких, при первом контрольном исследовании полностью разрешается — это характерно для очагов воспалительной, поствоспалительной или геморрагической природы, и в таких случаях дальнейшее наблюдение прекращается.

При множественных субсолидных очагах тактика определяется наиболее подозрительным (как правило, наиболее крупным или содержащим наибольший солидный компонент) очагом. У пациентов с множественными субсолидными очагами размером менее 6 мм необходимо учитывать возможность инфекционной этиологии, поэтому назначается контрольное исследование через 3–6 месяцев. Если в течение этого срока очаги сохраняются, рекомендуется повторное обследование через 2 и 4 года, чтобы убедиться в отсутствии роста, учитывая вероятность атипичной аденоматозной гиперплазии или аденокарциномы in situ. В таких случаях дальнейшая тактика зависит от наиболее подозрительного очага.

При множественных субсолидных очагах размером ≥6 мм контроль выполняется через 3–6 месяцев, после чего дальнейшая тактика определяется наиболее подозрительным очагом (или очагами).

Перифиссуральные и субплевральные очаги

Отдельно рекомендации выделяют так называемые перифиссуральные очаги — солидные очаги овальной или треугольной/многогранной формы, прилежащие к междолевой плевре или расположенные в пределах нескольких миллиметров от неё, с чёткими контурами, по своей морфологии соответствующие внутрилёгочным лимфатическим узлам.

При типичной морфологии такие очаги не требуют дальнейшего наблюдения независимо от размера, поскольку злокачественность для них крайне нехарактерна. При нетипичной локализации или морфологии используется подход как к обычным солидным очагам.